habe mal was kopiert, für so manchen bringt es bestimmt ein Licht ins Dunkle.
1 Einleitung
2 Heilmittel
3 Hilfsmittel
4 Pflegehilfsmittel
5 Technische Hilfsmittel
6 Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel
7 Grundsätzliches zum "Einkauf" von Pflegehilfsmittel
8 Zusammenarbeit mit einem Sanitätshaus
Einleitung zu Pflegehilfsmittel & Co.
Der Mensch ist in seinem Alltag und seiner Selbständigkeit in vielen Fällen und Bereichen behindert oder eingeschränkt. Oft können solche Probleme aber schon durch einfache und kleine Hilfsmittel beseitigt werden und das Leben vereinfachen.
Aber: Was ist ein Heilmittel, was ein Pflegehilfsmittel und wo ist der Unterschied zum Hilfsmittel? Welche Pflege-/Hilfsmittel gibt es? Was steht mir zu? Wo bekomme ich welche Hilfen?
Dieses Kapitel soll für den Laien ein wenig Licht ins Dunkel bringen.
Heilmittel
Bei Heilmitteln (oder besser Heilhandlungen) handelt es sich um persönlich zu erbringende medizinische Dienstleistungen, die aktiv auf das Krankheitsgeschehen einwirken. Diese Dienstleistungen dürfen nur von entsprechend ausgebildeten und berufspraktisch erfahrenen Personen mit Zulassung (gemäß § 124 SGB V) erbracht werden. Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der physikalischen Therapie (Krankengymnastik, Massagen, Wärme-/Kältetherapie, …), podologischen Therapie (Behandlungen krankhafter Veränderungen am Fuß infolge eines Diabetes mellitus) der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) sowie der Arbeits- und Beschäftigungstherapie (Ergotherapie).
Die Verordnung von Heilmitteln richtet sich nach den Heilmittelrichtlinien, zuletzt neu in Kraft getreten am 1. Juli 2004.
Bei einer Verordnung von Heilmitteln muss der Versicherte eine Zuzahlung von 15% leisten. Eine Befreiung ist als Härtefall (nach §§ 61 und 62 SGB V) möglich.
Hilfsmittel
Was ein Hilfsmittel ist und der Anspruch darauf sind in §33 Abs.1 SGB V definiert. Hier heißt es: "Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder einer Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen … sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch."
Im Sinne des Gesetzes soll ein Hilfsmittel also an die Stelle eines nicht mehr funktionstüchtigen Körperorgans treten und weitgehend dessen beeinträchtigte Funktion (gehen, stehen, greifen, sehen, …) erleichtern, ergänzen, ermöglichen oder ganz übernehmen. Die Aufgabe eines Hilfsmittels ist somit der Ausgleich eines körperlichen Funktionsdefizits.
Der Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln besteht grundsätzlich für Versicherte, wenn diese notwendig sind, um Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern sind, bei Behinderungen und zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit.
Der Anspruch auf Hilfsmittel ist bei der zuständigen Krankenkasse geltend zu machen. Bei der Beantragung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Für das Hilfsmittel muss eine ärztliche Verordnung vorliegen.
Die Hilfsmittel müssen in direktem Zusammenhang mit der Behandlung
(§§27 und 33 SGB V) oder Verhütung einer Krankheit nach (§§23 u. 33 SGB V) stehen.
Die Leistungen müssen notwendig und wirtschaftlich sein (§ 12 SGBV „Wirtschaftlichkeitsgebot")
Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch eingelegt werden.
Download-Tipp: Ein Musterschreiben für einen Antrag und einen Widerspruch auf einen abgelehnten Antrag „Hilfsmittel“ finden Sie unter www.pflegezentrum.de/download.html
Pflegehilfsmittel
In § 40 Abs. 1 SGB XI ist der Anspruch auf Pflegehilfsmittel geregelt: "Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind."
Die Pflegekasse übernimmt, unabhängig von der Pflegestufe, die Kosten für Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Diese Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern und dem Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung ermöglichen. Die Pflegeversicherung tritt jedoch nur dann ein, wenn zuvor die Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde und keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht, d.h. soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund von Krankheit oder Behinderung durch die Krankenversicherung oder einen anderen zuständigen Leistungsträgern zu Verfügung gestellt werden müssen oder bereits worden sind. Dieser Anspruch auf Hilfsmittel ist in § 33 Abs. 1 SGB V gesetzlich geregelt (s. 6.2).
Für Pflegehilfsmittel für die ambulante Versorgung genügt ein kurzer formloser Antrag bei der Pflegekasse. Erwähnt werden müssen der Name des Pflegebedürftigen, Geburtsdatum und Art des beantragten Pflegehilfsmittels. Eventuell dienlich sein kann die Erwähnung des Zweckes unter Berufung auf den oben genannten §40 Abs. 1 SGB XI, zum Beispiel „zur Erleichterung der Pflege“ oder „zur Linderung der Beschwerden“. Als Antrag wird auch eine Empfehlung des MDK im Gutachten über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit gewertet.
Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch eingelegt werden.
Download-Tipp: Ein Musterschreiben für einen Antrag und einen Widerspruch auf einen abgelehnten Antrag „Pflegehilfsmittel“ finden Sie im Internet unter der Webadresse www.pflegezentrum.de/download.html
Der so genannte Pflegehilfsmittelkatalog der Pflegekassen gibt Auskunft darüber, welche Hilfsmittel der Leistungspflicht der Pflegekassen unterliegen, welche also vergütet, bzw. leihweise überlassen werden können. Im Hilfsmittelverzeichnis wird nach Produktgruppen unterschieden, d.h. es gibt Pflegehilfsmittel
zur Erleichterung der Pflege
zur Körperpflege/Hygiene
zur selbständigen Lebensführung/Mobilität
zur Linderung von Beschwerden
zum Verbrauch bestimmte
und sonstige.
Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet die Pflegekasse zwischen „zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ und technischen Hilfsmitteln.
Technische Hilfsmittel
Zu den technischen Hilfsmitteln gehören u.a.:
Pflegebetten und Ausstattung (Lagerungshilfsmittel wie Felle, Lagerungskissen und –rollen)
Rollstühle, Toilettenstühle
Gehwagen und Gehgestelle
Orthopädische Hilfsmittel wie Prothesen u.a.
Hebegeräte, auch um die Körperpflege zu erleichtern
Notrufsysteme
technische Küchengeräte, die in besonderem Maße der eingeschränkten Möglichkeit zur Verrichtung von hauswirtschaftlicher Tätigkeit dienen
Zu den Kosten für technische Hilfsmittel muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25,00 Euro zuzahlen - bei ausgeliehen Hilfsmitteln entfällt diese Eigenbeteiligung. Zur Vermeidung von Härten kann der Versicherte ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreit werden.
Der Pflegebedürftige hat Anspruch auf ein Hilfsmittel in einfacher Ausführung (z. B. ein Rollstuhl). Wenn es allerdings aus hygienischen Gründen oder dem häufigen Wechsel des Hilfsmittels als notwendig angezeigt ist, muss die Pflegekasse eine Doppelausstattung mit dem Hilfsmittel anerkennen (z. B. zwei Rollstühle). Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Größere technische Hilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Wenn die medizinische Notwendigkeit wegfällt oder der Pflegebedürftige verstirbt, müssen sie zurückgegeben werden. Die Pflegekasse kann die Bewilligung davon abhängig machen, ob die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
Hinweis: Wenn es Versicherte ablehnen, ein technisches Hilfsmittel leihweise zu übernehmen, haben sie die Kosten für das Hilfsmittel in vollem Umfang zu übernehmen.
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel sind Hilfsmittel, welche nur einmal verwendet werden können, z. B. Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Mundschutz, Bettschutz-einlagen, Inkontinenzmaterial (Vorlagen, Windelhosen, etc.).
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu einem Betrag von 31,00 Euro/Monat erstattet.
Finanz-Tipp: Stellt der medizinische Dienst (MDK) schon bei seiner Begutachtung fest, dass zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel benötigt werden, können die 31,00 Euro von der Pflegekasse zum Monatsanfang überwiesen werden. Die Vorteile sind:
Der Einzelnachweis des Pflegebedürftigen ist nicht mehr notwendig
Die 31,00 Euro werden ohne Einzelnachweis gezahlt, d. h. der Betrag wird auch bei einem Krankenhausaufenthalt von bis zu vier Wochen gezahlt
Finanz-Tipp: Bei der ärztlichen Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln durch eine Erkrankung (=Verordnung eines Hilfsmittels), werden die Kosten durch die Krankenkasse getragen. In diesem Fall brauchen die 31,00 Euro nicht über die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel finanziert bzw. selber bezahlt werden.
Grundsätzliches zum Einkauf von Pflegehilfsmittel
Ob Sie ein Pflegehilfsmittel selbst finanziert erwerben oder von der Pflegekasse gestellt bekommen, wichtig ist, dass es das Richtige ist! Um eine falsche Ausstattung und das sinnlose Herumstehen und Einstauben von Hilfsmitteln zu vermeiden, sollten Sie die Bedürfnisse des/der Nutzer genau definieren: Hier einige Grundsätze, die Sie vor der Anschaffung beachten sollten:
Wer ist der eigentliche „Anwender“ des Pflegehilfsmittels?
Klären sie gleich zu Beginn, wer der eigentliche Anwender (Pflegebedürftiger oder Pflegeperson?) ist und beteiligen Sie denjenigen maßgeblich an der Entscheidung über das Hilfsmittel. Machen Sie die Ausstattung vom Anwender abhängig (komplizierte Technik fördert nicht immer die Selbständigkeit von alten Menschen!).
Wozu soll das Pflegehilfsmittel eingesetzt werden und welche Leistung muss erbracht werden?
Beispiel Rollstuhl: Findet ein Transport ausschließlich in der Wohnung statt? Wird der Rollstuhl auch außerhalb der Wohnung genutzt? Wird der Rollstuhl immer nur kurze Zeit benutzt oder gibt es lange Sitzzeiten? Ist der Pflegebedürftige noch selber in der Lage sich mit dem Rollstuhl fortzubewegen oder muss er geschoben werden? Muss der Rollstuhl faltbar und damit leicht zu transportieren sein? …
Zusammenarbeit mit einem Sanitätshaus
Welches Hilfsmittel wann sinnvoll ist, hängt vom Einzelfall ab und muss auf die individuellen Bedürfnisse und Notwendigkeiten abgestimmt werden. Um eine möglichst optimale Versorgung mit Pflegehilfsmitteln/Hilfsmitteln für einen Angehörigen zu gewährleisten, ist die beste Lösung ein Sanitätshaus zu Rate zu ziehen.
Die AußendienstmitarbeiterInnen der Sanitätshäuser sind in der Regel gerne bereit, sich bei einem Hausbesuch die Situation vor Ort anzuschauen, so können sie am besten und individuell beraten. Die MitarbeiterInnen nennen die genaue Bezeichnung des Hilfsmittels, welches für Sie, bzw. für den Angehörigen und seine Erkrankung die geeignete Versorgung darstellt. So kann man bei der Verordnung durch den Arzt oder bei Antrag an die Pflegekasse genaue Angaben machen und erhält das richtige Hilfsmittel.
Sollte es bei der Verordnung durch den Arzt Schwierigkeiten geben, kann auch hier das Sanitätshaus um Hilfe gebeten werden. Oft wirken ein Antrag oder/und eine Anfrage von Fachleuten Wunder.
Wenn es um Dauerverordnungen geht, wie z. B. Spezialnahrung, die notwendig bei der Ernährung durch die Magensonde ist, wird diese im Sanitätshaus eingereicht. Dieses kümmert sich dann um die Auswahl (mit ärztlicher Absprache), rechtzeitige Lieferung, Bestellung einer neuen Verordnung beim Arzt, etc., so dass dieser Ablauf reibungslos und ohne Probleme und zusätzlichen Arbeitsaufwand für Sie funktioniert.
Wird das beantragte Hilfsmittel durch die Kranken-/Pflegekasse abgelehnt, sollte auf jeden Fall Widerspruch eingelegt werden. Bei Schwierigkeiten bei diesem Vorgang wird auch hier das Sanitätshaus mit Rat und Tat behilflich sein.
Einkaufs-Tipp: Das Pflegezentrum kooperiert mit dem Reha- und Sanitäts-Großhandel und Apotheken und kann bis zu 40% günstigere Pflegemittel, Hilfsmittel und Medikamente anbieten. Ein weiterer finanzieller Vorteil ist, dass oft auf die Rezeptgebühr verzichtet wird.
Download-Tipp: Ein Musterschreiben für einen Antrag und einen Widerspruch können Sie im Internet herunterladen. Unter www.pflegezentrum.de/download.html finden Sie eine Auswahl an Dokumenten.
Liebe Grüße
inge